《最终诊断》484.转折

    基本概念及分型：
    ◆是因脑局部供血障碍导致的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。
    ◆按发病后随着时间演变的规律分为3型：
    ◇完全性卒中：症状体征6小时内达到高峰，症状持续一段时间不变；
    ◇进展性卒中：症状体征在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重；
    ◇可逆性缺血性神经功能缺失：症状体征持续24小时以上，可在3周内恢复；
    ◆临床分型：
    ◇血栓形成性脑梗死：占缺血性脑卒中的40%。
    ◇栓塞性脑梗死：占缺血性脑卒中的20-30%。
    ◇腔隙性脑梗死：占缺血性脑卒中的15-30%。
    ◇分水岭梗死：占缺血性脑卒中的10%。
    ◇其他原因脑梗死：占缺血性脑卒中的包括凝血障碍、链状细胞病、肌纤维结构不良、药物滥用引起的血管收缩等。
    ◇原因不明性脑梗死。
    病因机制：
    ◆血栓形成性脑梗死：
    动脉壁损伤、血液成分改变导致血粘度增加、血流动力学异常→脑动脉官腔狭窄→血流缓慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。
    ◆栓塞性脑梗死：各种栓子脱落→进入血管→阻塞血流刺激血管壁而发生脑动脉痉挛→脑局部缺血、功能缺损症状。
    ◆腔隙性脑梗塞：高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管样变性→微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死→临床症状。
    ◆分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞→相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血→症状较轻的临床表现。
    病理及病理生理变化：
    ①超早期-细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化；病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带；②急性期-细胞肿胀、缺血改变；③坏死期-细胞变性坏死、脑
    组织肿胀；④软化期-液化变软；⑤恢复期-形成胶质瘢痕、中风囊。
    临床表现：
    1、不同亚型脑梗死的临床表现：
    血栓形成性脑梗死：
    ◆临床特点：多有高血压、糖尿病、心脏病、TIA或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积更死者可出现对侧完
    全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。
    ◆诊断线索：①发病年龄多较高；②多有动脉硬化及高血压；③发病前多有TIA；④安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状；
    ⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；⑥患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显；⑦脑脊液多正常。⑧CT检
    查早期正常，24-48小时候可出现低密度病灶。
    梗塞性脑梗死：
    ◆常突然起病、症状迅速达到高峰；
    ◆有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史；
    ◆心电图检查多有心房纤颤；
    ◆颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定板块等；
    腔隙性脑梗死：
    ◆单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。
    ◆单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失。无运动及小脑异常表现。
    ◆感觉运动性：在身体3个部位中至少2个部位同时出现感觉及运动异常。可出现伸舌偏斜或构音障碍。
    ◆共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。
    ◆构音不良手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及Babinski征阳性。
    分水岭梗死：
    ◆部位：相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。
    ◆临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。①皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉
    障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痫，主侧有失语，双侧有四肢瘫等；②皮质后型：大脑中、后动脉分水岭
    区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。③皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中
    动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。
    ◆诊断线索：包括：①病史中有全身血压下降的证据；②多在由坐位或卧位变为直立位时起病；③病史中反复出现一过性黑蒙；
    ④颈动脉检查发现有高度狭窄；⑤影像学检查发现符合分水岭区梗死的变现。
    2、不同血管分布区域脑梗死的症状：
    颈内动脉闭塞综合征：
    ◆病灶侧单眼一过性黑蒙或Horner综合征；
    ◆三偏症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。
    主侧半球受累可有失语。
    中动脉闭塞综合征：
    主干闭塞：三偏症状；可有意识障碍；主侧受累有失语。
    皮层支：①上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢；②下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。
    深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。
    大脑前动脉闭塞综合征：
    主干闭塞：①对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫，上肢轻；②尿潴留或尿急；③精神障碍、强握及吸吮反射；④失语；
    皮层支：①对策下肢远端为主的中枢瘫伴感觉障碍；②对侧肢体短暂性共济失调、强握反***神症状等；
    深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫；
    大脑后动脉闭塞综合征：
    主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征。
    皮层支：同向偏盲或象限盲。
    深穿支：
    红核丘脑综合症或丘脑综合症；
    Weber综合征；
    Benedikt综合征。
    椎基动脉闭塞综合征：
    主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束征、小脑症状。
    基底动脉尖综合征：①以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动机瞳孔异常；②意识障碍；③对侧偏盲或皮质盲；④严重记忆障碍等。
    中脑支闭塞：
    中脑腹侧综合征或Benediklt综合征。
    脑桥内侧部综合征：同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫。
    脑桥外侧部综合征:展、面神经麻痹、对侧肢体瘫、
    脑桥支闭塞：展、面神经麻痹，对侧肢瘫。
    小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：
    延髓外侧部综合征：表现为：①眩晕、呕吐、眼震；②同侧面部及对侧半身感觉障碍；③共济失
    调；④暗哑、吞咽困难、咽反射消失；⑤同侧霍纳氏征。
    ◆闭锁综合征：意识清楚、四肢瘫换、不能讲话及吞咽、能以目示意。
    小脑梗死：
    因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高
    症状。
    辅助检查：
    血液生化检查：可发现血糖、血脂等异常情况。
    心电图、超声心动图：检查心脏情况有无栓子及其病变情况。
    脑CT或MRI：可明确卒中性质及部位等相关情况。
    诊断要点：
    突然起病。
    脑局灶症状、体征并持续24小时以上。
    有TIA、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危因素。
    CT：24-48小时后显示低密度病灶，MRI可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。
    治疗措施：
    1、治疗原则及各类型脑梗死的特殊治疗方法：
    急性期治疗原则：
    超早期治疗：溶栓。
    针对再灌注损伤综合保护治疗。
    个体化治疗原则。
    整体化治疗观点及早期康复治疗。
    对卒中危险因素的干预性处理。
    一般治疗：
    常规建立静脉通道：输注生理盐水或林格液以维持正常的血容量。
    控制血糖：对有糖尿病者应给予胰岛素短期治疗。
    通畅气道、改善通气：2-4L/min吸氧，禁忌高浓度吸氧。
    防止感染、控制体温：发生感染者应及早选用广谱抗生素治疗，体温高者应将降至37.5℃以下。
    维持水电解质平衡：根据病情调整。
    调整血压、维持平稳：
    缺血或出血性卒中发生后血压增高一般不需要紧急治疗，发病3天内多不用抗高血压药。
    缺血性卒中需立即降压治疗的适应症有：收缩压〉220mmHg、舒张压〉120mmHg或平均动脉压〉130mmHg；需要溶栓者应将
    血压严格控制在收缩压〈185mmHg、舒张压〈110mmHg。
    出血性卒中：应积极控制血压。有高血压史者平均动脉压〈130mmHg以下/3。
    高颅压治疗：包括：
    头部抬高20-30度；
    保持良好体位避免颈静脉压迫；
    避免静脉内输注含糖溶液或和低渗溶液；
    维持正常体温；
    渗透压治疗：〖如10%甘油盐水500ml/d静点或甘露醇0.25-0.5g/kg静点，4-6次/日，血浆渗透压〗310mOsm/可加入
    速尿静点〗；
    气管插管保持正常通气等。
    癫痫发作：同癫痫一般治疗。
    各类型的特殊治疗：
    血栓形成性脑梗死：首选溶栓治疗，不适合溶栓者首选抗血小板制剂。
    栓塞性脑梗死：首选抗凝治疗。
    腔隙性脑梗死：首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可碱等。
    分水岭梗死：禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药等。
    其他原因：首选针对病因治疗。
    2、超早期溶栓治疗：
    治疗目的级适应症：
    治疗目的：溶解血栓、迅速恢复梗死区的血液灌注，较少神经元损伤。争取在发病6小时内实施治疗。
    适应症：①年龄〈75岁；②无意识障碍者；③发病6小时内，进展性卒中12小时内；④治疗前收缩压〈200mmHg或舒张压
    〈120mmHg；⑤CT排除脑出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现；⑥排除TIA；⑦无出血症状及出血素
    质；⑧患者及家属同意；
    治疗方法：
    尿激酶100-150万U+5或NS静脉点滴，30分-2小时滴完，治疗后前24小时内不能使用抗凝药或阿司匹林。24小时
    rt-PA：0.9/kg，最大量〈90mg，宜在发病后3小时内进行。
    禁忌症：
    ①TIA或症状轻微者及卒中迅速好转者；②脑实质出血或蛛网膜下腔出血、占位效应、水肿、肿瘤；③两次降压治疗后血压仍高
    于185/110mmHg；④在过去14天内有大手术和创伤；⑤7天内进行过动脉穿刺；⑥有活动性出血者；⑦病史中有血液学异常以及
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