《最终诊断》465.不要在意这些细节

    讨论会开始之前，许多人以为这就是一场轻松的多病例讨论。临床知识肯定少不了，但对大三学生来说，旁观看热闹的心态占比更重。对于高年级才学的临床知识，都还本着是能听懂多少是多少的原则，完全随缘。
    事实上，讨论会刚开场就效果拉满，也确实符合他们的预期，甚至比之前设想还要欢乐不少。
    在讨论会前中期，三个特殊病人的情况都很有意思，涉及理论东西并不多。就算祁镜会挖坑会阴人，他们也喜欢这种踩坑脱坑并继续踩坑的感觉，越踩越happy。
    不过当胰岛素自杀的女孩儿出现的时候开始，医学生终于了解了一线急救的概况。
    人命危浅，现实是非常残酷的。
    而在那些院前医生的眼里，自杀女孩儿的病情实在设置得太过刻意，甚至有点针对他们的意味在其中。
    他们说补糖，祁镜说打成了静脉炎；他们说利尿保证出入量平衡，祁镜说病人诱发低钾；他们说积极补钾同时用上保甲利尿剂，祁镜却说低钾太顽固补不上；而当他们决定加大补钾量了，结果祁镜又说病人高钾了。
    见到高钾后，他们也没放弃，决定第一时间排钾，连排钾手段都给了，可祁镜压根就不给机会，直接宣判女孩儿“死亡”。
    这和机械降神有什么区别，就是在存心和他们作对嘛。
    其实血钾超过正常值虽然会影响心肌，甚至造成严重心律失常和停搏，但在临床上依然有机会。给了那么多排钾的方法，就算真的到了最后关头，他们也有信心把孩子救回来。
    因为这才是他们最熟悉的领域。
    更何况该说的注意点也都说了，最后给个机会让病人熬过去，皆大欢喜多好。
    “你们想要好一点的结局？”
    祁镜呵呵笑了两声，根本就没给他们面子：“大家都在一线待那么久了，怎么还那么单纯天真。已经给过你们好几次机会了，真以为胰岛素自杀那么好救的？”
    经他一说，众人才回想起这个女孩儿一共打掉了多少胰岛素。
    2400单位的短效普通胰岛素，800单位的速效门冬，1600单位的中长效甘精。就算是长期在一线急救工作的肖万松，恐怕都没见过一次性打那么多胰岛素的病例。
    “我见过一次400单位的，一次900单位的。400单位的缓了四天才出院，900单位的差点死在急救车上。”
    肖万松也是无奈地摇摇头：“一次性给自己打几千单位的人，我也确实没见过。”
    “知道800的门冬+2000的胰岛素一次性全打完是个什么概念吗？”祁镜笑着说道，“等胰岛素效果上来之后，就算你们用的50%高糖，把她两个手都打废，血糖都未必能抬上来。”
    “那怎么办？”众人有些恍然大悟。
    “你刚才说的那个什么一次性解决所有麻烦的打击，到底是个什么东西？”
    从处理所使用的途径来看，祁镜揣在怀里的这个办法确实是一种降维打击。他又一次翻过ppt，屏幕又重回到了急救现场，女孩儿躺在床上，两边是焦急等待的父母。
    只不过镜头这次不是广角而是一个特写。
    “你们进入现场，看见病人后第一时间先做什么？”祁镜问道，“是给高糖？还是测心电监护？”
    “可以两边一起进行。”
    “对，担架员可以预先准备好高糖，到了现场后我们医生静注高糖，他们接心电监护。”
    “不，你们等等......”一位医生怀着对踩坑的敬畏心连忙纠正了他们的错误：“我觉得事情没那么简单。”
    应该先问诊的。”
    “哦，对，确实要先问诊。”
    见他们的关注点出现了偏差，祁镜觉得很奇怪：“之前不都模拟了一遍问过了么？你们还要问？”
    “难道略过问诊了？”
    “如果你们要问也行啊，严谨点也好。”祁镜不知道他们在怕什么，继续问道，“那问完第一时间先做什么？或者说在问诊的同时该做什么？”
    众人一片茫然：原来问题的关键根本不在这儿，依然回到了操作上。
    问诊完了该干嘛......
    自然得做急救了！心电监护、开放静脉通路、静注高糖和一些升糖激素......
    “你们就没有一丝好奇心么？”祁镜的手指在脑门周围绕了几圈，一脸坏笑地问道，“足足4800单位的胰岛素，换算成剂量就是整整48ml，它们都是怎么打的？只打的肚子？还是大腿外侧？或者是其他地方？”
    “这有什么意义吗？就算打错位置，打进了肌肉层，也只是让胰岛素释放速度增加，说不定我们人还没到人就已经没了。”
    “是啊，有这功夫还不如直接做些切实的急救来得靠谱。”
    祁镜叹了口气：“那她要是不会打，直接把胰岛素一口气全吞进肚子里呢？”
    “......啊？”
    “真吞肚子了？这不就是虚惊一场吗？”
    “要真是吞服的，那之前我们说得那么辛苦，岂不是都白说了？”
    “大家别紧张，我就是随便打了个比方。”祁镜笑着说道，“姑娘对胰岛素还是挺懂的，全打进了皮下。”
    靠！又tm踩坑了！这游戏没法玩了！！！
    ╯︵┻━┻
    祁镜没多做解释，也不听他们的质疑，只是将图片放大，然后用激光笔圈中女孩儿的肚子：“这位姑娘打法熟练，操作标准，近5000单位胰岛素被她分成四份，每每间隔1cm全打在了肚子上。”
    图中能明显看到孩子平坦的腹部上有四个隆起包块，那些胰岛素便储存在了这里。
    “咱们要换换脑子，这看似是个内分泌科的病人，但真处理起来却是外科的。”祁镜的激光笔在四个隆起周围转了两圈，“既然咱们前线阵地战打不过对方，那就在还没开战之前绕后偷袭，直接端掉它们的兵工厂！”
    “这......”
    “好像......”
    现场沉寂了片刻后，顿时热闹了起来。
    “难道是用外科的办法切掉那几个包？”
    “化学打不过就玩物理意义上的清除......真够直接的。”
    “胰岛素都是打在皮下脂肪层，切除起来不难。这样做还能免除后续一系列的麻烦，什么高渗糖导致静脉炎，什么忽高忽低的血钾异常波动全没了！”
    “高明啊......”
    在场的急救医生都不得不佩服这种内科外治的方法，还在震惊与讨论的时候，却不知道病例并没有就此结束，或者可以说才刚刚开始。
    祁镜并没有太在意台下的赞词，刚结束一个疑问，下一个疑问就得接踵而至。
    “外科清除皮下胰岛素蓄积确实很直接，也很有效，早在上世纪80年代就有报道，不过用的人很少。”祁镜叹了口气，说道，“原因无非是对这个方法不了解，以及送医不及时。蓄积的胰岛素会在短时间内起效，有时候急救医生到场病人就已经不行了。”
    “所以现在问题又来了。”
    祁镜问道：“如果你们到场发现胰岛素已经开始入血，病人已经有了低血糖的症状。在高血糖以及升糖激素不起作用的情况下，你们到底切还是不切？”
    “还是送医院吧。”
    “以为我设置20分钟到院的条件是随便乱说的？算上把病人抬上车的时间，等到了医院门冬胰岛素恐怕就到达高峰了。”
    “难道要在病患的家里做皮下脂肪切除？”
    “反正去了医院也是局麻，保证周围无菌就行了。”
    “理论上我们没法做手术吧？就算是皮下脂肪切除也会出不少血，又没有电刀帮忙凝血，还要考虑到术前评估之类的问题......”
    众人下意识地看向了肖万松，这种情况自然得请示上级医生，征求意见。
    理论上急救时的外科操作一般只限于气管切开和气胸穿刺，皮下胰岛素蓄积脂肪切除，别说是急救了，就算那些大三甲估计都没做过几次。
    肖万松没想到自己这个看客身份，最后却决定了整个病例的最终走向。
    他知道祁镜的脾气，一直都防着，生怕自己着了道。
    本以为这个病例自己已经置身事外，面前是一条康庄大道，不可能有坑。可没想到祁镜竟然悄悄地来到了他的身边，把坑挖在了他脚底下，边挖边看着他往下掉......
    等肖万松意识到事情不对劲的时候已经晚了。
    “在征得家属同意，并且有手术器材包的情况下，如果你们一再要求，我允许你们去做。”肖万松考虑了片刻，还是说道，“不过这只是紧急情况下的同意，我本人还是持保留态度。”
    老总确实有他自己的顾虑，外科手术从来不是切开、挖掉、缝合那么简单。
    对于没多少手术经验的急救医生而言，如何做切口，切开后如何分离血管，如何止血，如何处理待清除的组织，等组织切除后如何处理伤口都是问号。
    一旦处理不干净，既耽误内科治疗又会在病人身上多留下一条伤口。毕竟接手病人的急救医生只有一个人，连个护士都没有，外科器械也很匮乏。
    直到这时，肖万松才发现祁镜的真正意图。
    因为急救中心这次要求轮转的只有内科医生，对付心脑血管卒中和其他内科急诊抢救还算顺手，但在处理外伤车祸时就有点不行了。
    外科不是他们的主职，就算经过培训也没法和真正的外科医生相提并论。其实就算要求的气管切开和气胸穿刺，这些内科医生也非常手生。
    这是招轮转的弊端，想要短时间内提升这些医生的综合水平并不容易。
    但这也是招轮转的好处，因为等他们轮完急救中心的工作时，就能获得远多于原职位的经验。
    敢情这小子是想把外科住院医生也一并拉下水？在轮转医生足够的情况下，让急救中心也搞内外分科？
    再想一想刚才做的ppt，所有图片的排序都完美契合了这次讨论的过程。看着每一步都在他的安排下稳步前进，最后把所有的问题汇集在一起，打包丢到了自己的面前。
    怎么解决？
    肖万松看向讲台边的祁镜，不过祁镜却只是回了个微笑。
    “靠，只给问题，不给答案，滑头......”
    “嗯？”林振听他在那儿自言自语，有些好奇，“你刚才在说什么呢？”
    “没什么......”
    肖万松多少有点感触，祁镜也确实没有答案，而且这个病例还在继续。解决了胰岛素过量，剩下的便是胡东升和高健心心念念的另一个病例。
    “大家稍安勿躁，在发现了胰岛素过量后，你们又有了新的发现。”祁镜切换着ppt，“比如说女孩儿的巩膜。”
    巩膜就是眼白，平时是白色的，偶然能看到一些血丝。在黄疸出现的时候，巩膜会和皮肤一样有黄染的迹象，即为巩膜黄染。但现在摆在众人面前的这双眼睛包括巩膜在内却是蓝色的，或许还带了些淡灰，看着非常不舒服。
    巩膜蓝染？
    这是什么情况？
    然而在台下一片哗然的同时，女孩儿身上异常的颜色变化还在继续。
    下一张图就从双瞳换成了嘴巴，被染了色的是女孩儿吐露在外的舌头。舌面上遍布了黑色的舌苔，看上去就像刚喝了一口墨汁一样。
    震惊之余，众人视线开始慢慢外移。
    女孩儿周围的嘴唇干裂，牙齿泛黄不齐，还藏了不少黑渍。这是典型的烟渍，难道女孩儿有抽烟的习惯？再往外侧看去是她口周的一小片皮肤，乍一看倒是没什么问题，但上嘴唇上却有一根根黑漆漆的东西......
    “这......这是胡子吧？”
    “这人是个男的！”
    “不是说病人是个小姑娘吗？怎么变男的了？”
    事儿越辩越明，疑惑让他们马上想到了刚才那张蓝眼睛图似乎也不是女孩儿本人。
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